Ce que vous devez faire si votre réclamation d'assurance est refusée

Le dépôt d'une réclamation d'assurance est souvent directement précédé d'un événement traumatisant dans votre vie. Donc, la dernière chose dont vous avez besoin est une bagarre avec votre compagnie d'assurance pour la forcer à payer. Mais vous pouvez prendre des mesures à chaque étape du processus - et même avant qu'un événement traumatisant ne se produise - pour vous assurer d'obtenir satisfaction.

Les personnes qui font un peu de planification passeront plus facilement à travers le processus de réclamation. Par exemple, en 2005, l'onde de tempête de l'ouragan Katrina a englouti une grande partie du sud-est des États-Unis et laissé des maisons sous l'eau. Il a fallu environ un an et demi avant que certaines personnes puissent obtenir des prestations d'assurance et retourner dans leur maison. La technologie a facilité le processus de réclamation depuis lors. Les caméras des téléphones intelligents, les applications des assureurs, les outils Web et d'autres ressources peuvent vous aider à vous préparer avant une réclamation, à soumettre des informations et à rassembler des preuves pour étayer votre cas si votre réclamation est refusée. Même si vous prenez des mesures préventives et des mesures pour déposer une réclamation sans tracas, vous pourriez vous retrouver à perdre un bras de fer avec votre santé, vos propriétaires ou votre assureur automobile sur le montant qu'il paiera. Ces tactiques vous aideront à riposter.

Votre droit d'appel

Le type de refus d'assurance le plus courant provient des réclamations d'assurance maladie liées aux blessures, aux traitements et à l'état de santé. Les réclamations d'assurance maladie sont les types de réclamations les plus courants et les plus complexes à déposer, ce qui explique pourquoi le pourcentage de refus est si élevé. Même si votre médecin vous a refusé la couverture d'un médicament, d'un traitement ou d'autres soins médicaux dont vous avez besoin, vous pouvez faire appel de la décision.

La loi sur les soins abordables (ACA) garantit votre droit de faire appel des décisions du régime d'assurance maladie. En vertu de cette loi, si vous n'êtes pas d'accord avec le refus de votre régime d'assurance d'approuver ou de payer les soins, vous avez le droit de faire appel par le biais du processus interne du régime de santé, qui peut impliquer plusieurs niveaux d'appel. Votre plan de santé ne peut pas supprimer votre couverture ou augmenter vos tarifs parce que vous leur demandez de reconsidérer un refus. Il peut s'agir d'une demande d'autorisation préalable d'un service ou d'une réclamation pour des services déjà rendus.

Votre plan doit vous informer de :

1. La raison pour laquelle votre réclamation ou votre couverture a été refusée n Votre droit de déposer un recours interne avec des instructions sur la manière de le soumettre ;
2. La date limite dans laquelle vous devez soumettre votre appel ; et
3. La disponibilité d'un programme d'assistance aux consommateurs (dans certains États)

Selon le site Web US Healthcare Marketplace, il existe deux façons de faire appel d'une décision de plan de santé :

1. Appel interne : Si votre demande est refusée ou votre couverture d'assurance maladie résiliée, vous avez le droit d'exercer un recours interne. Vous pouvez demander à votre compagnie d'assurance de procéder à un examen complet et équitable de sa décision. Si le cas est urgent, votre compagnie d'assurance doit accélérer ce processus.
2. Examen externe : Vous avez le droit de soumettre votre appel à un tiers indépendant pour examen. C'est ce qu'on appelle l'examen externe. L'examen externe signifie que la compagnie d'assurance n'a plus le dernier mot sur l'opportunité de payer une réclamation.

Comprendre le coût de votre réclamation en justice

Parfois, bien que cela soit rare, des refus répétés de réclamations d'assurance peuvent jouer un rôle dans erreur medicale et pourrait être utilisé dans le cadre du processus de dépôt d'une plainte pour faute médicale ou d'une poursuite médicale. Avant d'envisager cette option, il est important de connaître le coût de ce dans quoi vous vous embarquez. Dans les cabinets juridiques, les « frais » ne sont pas les mêmes que les honoraires versés à votre avocat spécialiste des accidents pour ses services. Au lieu de cela, les coûts se réfèrent à la les frais payés par le cabinet d'avocats pour enquêter sur votre réclamation, vous représenter et présenter votre dossier au juge. De nombreux aspects des coûts peuvent affecter le montant final en dollars et cela s'ajoute à tous les frais que vous pourriez également être tenu de payer à l'avocat. Selon l'accord que vous concluez avec votre avocat, vous devrez rembourser l'avocat pour ces frais, généralement à même le montant de votre règlement final. Certains frais sont inévitables. Par exemple, si l'avocat doit intenter une action en justice pour protéger vos droits, les frais de dépôt de cette action en justice sont un coût nécessaire. Il y a plusieurs questions relatives aux frais dont vous et votre avocat devez discuter et énoncer clairement dans votre entente écrite.

Pour en savoir plus et voir ce que nous pouvons faire pour vous afin de déterminer le meilleur plan d'action pour votre situation de refus d'assurance, appelez-nous !